Nazorg CVA-keten Parkstad | Veelgestelde vragen

De CVA-keten heeft tot doel het in stand houden en verder optimaliseren van vormen van duurzame samenwerking in alle fase van de aandoening. De samenwerking met disciplines in de (chronische) thuisfase was tot voor kort niet formeel beschreven. De doelstelling om deze RTA op te zetten sluit aan bij de doelstelling van het landelijk kennisnetwerk CVA dat de aangesloten CVA-ketens in Nederland de leidraad "Uitbehandeld Hoezo?" hanteren. Deze leidraad beschrijft hoe de zorg in de chronische fase na het doormaken van een CVA/TIA idealiter geboden zou moeten worden.

Binnen de DBC CVRM is dit niet mogelijk. De behandeling van CVA is expliciet onderdeel van deze DBC en als zodanig ook al langer opgenomen in het CVRM-zorgprotocol van HuisartsenOZL. De zorg zoals die nu in de stroomschema’s van de transmurale CVA-afspraken is weer gegeven is dus gebaseerd op dit CVRM protocol.

Buiten de DBC en zorggroep om is het eventueel mogelijk voor individuele huisartsen om extra financiering aan te vragen bij CZ. Daarvoor moet wel aan bepaalde voorwaarden worden voldaan (o.a. deelname aan een multidisciplinair stroke team). Meer informatie is te vinden op de website van CZ (Voorwaarden S3- en overige prestaties).

Er is onderscheid tussen een bloedig en niet-bloedig CVA. De laatste categorie mag er altijd in op basis van de K90.03 (cerebraal infarct) ICPC. Het bloedige CVA kan er veelal ook in vanwege gebruik antihypertensivum.

Wanneer de patiënt ontslagen wordt (uit ziekenhuis of revalidatie) is er binnen 6 weken een eerste afspraak bij de huisarts. Zit de patiënt reeds in de DBC CVRM, dan mag er geen extra consult/visite gedeclareerd worden.

Als de patiënt (nog) niet in de DBC CVRM zit, mag je, afhankelijk van de duur van het contact een C, C2, V of V2 declareren. Daarna kun je (in overleg met de patiënt) besluiten om hem op te nemen in de DBC CVRM.

Parkstad heeft zoveel mogelijk van het project van de Westelijke Mijnstreek overgenomen maar er zijn verschillen. Dat komt doordat beide ketens organisatorisch van elkaar verschillen en elke keten zijn eigen afspraken met ketenpartners heeft. De ziekenhuizen zijn gefuseerd maar dat betekent nog niet dat alle processen ook meteen uniform zijn/gemaakt kunnen worden. Alleen de huisartsen in het grensgebied van beide ketens zullen te maken hebben met de verschillen in nazorgproces.

Om te voorkomen dat patiënten vastlopen in de periode tussen ontslag en het nazorgconsult in het ziekenhuis laten we het huisartsbezoek plaatsvinden op 6 weken na ontslag vanuit het ziekenhuis. Zo houden we de patiënt in beeld. De patiënten die na ontslag uit het ziekenhuis eerst intramuraal gaan revalideren komen wel eerst op de nazorgpoli bij de verpleegkundig specialist voordat ze aan de huisarts worden overgedragen.

De huisarts kent de thuissituatie het beste en daarom goed beoordelen welke ondersteuning nodig is na een ingrijpende gebeurtenis als een CVA en deze expertise inzetten. Zo kan de zorg voor de patiënt snel en dicht bij huis worden opgepakt en kan de huisarts opvolgen hoe het met de patiënt gaat.

Drie maanden na het CVA neemt de verpleegkundig specialist CVA tijdens het consult op de nazorgpoli van het ziekenhuis de Modified Ranking Scale (MRS) af die relevante informatie verschaft met betrekking tot het functioneren na het CVA. Deze informatie wordt teruggekoppeld aan de huisarts.

De MRS kan alleen afgenomen worden door iemand die daar veelvuldig ervaring mee heeft. Deze veelvuldige ervaring kan niet in een huisartsenpraktijk worden opgedaan en behouden.

De patiënten die vanuit het ziekenhuis naar huis zijn ontslagen worden na drie maanden gezien door de CVA verpleegkundig specialist CVA (VS). Met input (van de huisarts) over de thuissituatie kan de CVA VS eventueel zorg mee afstemmen en de huisarts adviseren over vervolgbeleid en begeleiding.

Tijdens de ziekenhuisopname is er in de meeste gevallen een screening door de paramedici. Hun bevindingen worden in het MDO besproken en door de revalidatie-arts en arts-assistent neurologie wordt er een ontslagbeleid vastgesteld. Hierin wordt meegenomen of de patiënt poliklinisch of in eerste lijn nog therapie nodig heeft. Eventuele benodigde verstrekkingen worden bij ontslag uit het ziekenhuis meegegeven en het beleid wordt vermeld in de ontslagbrief. Indien er twijfel is omtrent het mogelijk functioneren van patiënt kan de revalidatie-arts er ook voor kiezen om patiënt om korte termijn (3 á 4 weken) terug te zien op revalidatiepoli. Dit staat dan ook vermeld in de ontslagbrief.

Indien de huisarts vaststelt dat de patiënt gebaat is bij (meer) paramedische behandeling en/of poliklinische revalidatie dan geeft deze dat door aan de verpleegkundig specialist. Deze zal zorgen voor de juiste verwijzing.

Rijbewijzen Groep 1:
Iemand die een TIA of herseninfarct heeft gehad, mag gedurende twee weken na de uitvalverschijnselen niet autorijden. Indien er na die twee weken geen met de rijgeschiktheid interfererende cognitieve of lichamelijke functiestoornissen zijn, mag de persoon het autorijden weer hervatten, zonder termijnbeperking. Voorwaarde is wel dat hij of zij met adequate secundaire preventie wordt behandeld. Om dit netjes vast te leggen wordt geadviseerd de ‘beroertevragenlijst’ te gebruiken.

Rijbewijzen Groep 2:
Iemand die een TIA of herseninfarct heeft gehad, mag gedurende vier weken na de uitvalverschijnselen niet autorijden. Indien er na die vier weken geen met de rijgeschiktheid interfererende cognitieve of lichamelijke functiestoornissen zijn, mag de persoon het autorijden weer hervatten, zonder termijnbeperking. Voorwaarde is wel dat hij of zij met adequate secundaire preventie wordt behandeld. Om dit netjes vast te leggen wordt geadviseerd de’ beroertevragenlijst’ te gebruiken.

Zijn er na die 2 (of 4 voor groep 2 rijbewijzen) weken nog wel restverschijnselen (zoals krachtsverlies in een arm of been, problemen met het zicht of cognitieve beperkingen) dan mag de patiënt 3 maanden niet rijden.

Wil de patiënt na 3 maanden het autorijden weer hervatten én hij/zij heeft nog restverschijnselen, dan moet de patiënt een ‘Eigen verklaring’ invullen (1).

Als de patiënt één of meer vragen op de ‘Eigen verklaring’ met 'ja' heeft beantwoord, kan hij/zij naar een (huis)arts voor een keuring (2). De (huis)arts maakt een aantekening op de ‘Eigen verklaring’ van de patiënt. De aantekening beschrijft de aard en ernst van de aandoening. Naast de aantekening op de ‘Eigen verklaring’ kan de (huis)arts ook de specifieke ‘beroerte vragenlijst’ invullen. Deze dient als hulpformulier bij de ‘Eigen verklaring’.

De patiënt stuurt de ‘Eigen verklaring’ en eventueel het hulpformulier naar het CBR (3).

Bij bepaalde beperkingen heeft het CBR een rapport nodig van een medisch specialist. Als dat het geval is krijgt de patiënt van het CBR een verwijsbrief (4). De medisch specialist onderzoekt de patiënt en geeft in een rapport een advies over de rijgeschiktheid. De specialist stuurt het rapport naar het CBR.

Een arts van het CBR bekijkt op basis van de ‘Eigen Verklaring’ en informatie van de medisch specialist of een rijtest nodig is. Is dat het geval? Dan krijgt de patiënt hiervoor een uitnodiging (5). De rijtest is niet vrijblijvend. Zonder rijtest kan het CBR niet beslissen of de patiënt een rijexamen mag doen of het rijbewijs mag houden of verlengen. Bij een positieve rijtest is de maximale geschiktheidstermijn vijf jaar.

Is er sprake van restloos herstel, dan is er geen rapport of keuring van een medisch specialist nodig, maar kan u als huisarts de beroertevragenlijst invullen. Deze kan samen met de Eigen verklaring opgestuurd worden naar het CBR.

 

Wanneer de huisarts vermoedt dat huishoudelijke hulp, verzorging en/of verpleging thuis nodig is dan kan de huisarts (met toestemming van de patiënt) een keukentafelgesprek door de thuiszorg aanvragen:

CVA experts Meander thuiszorg (via e-mail (zie ook folder CVA experts))

CVA experts Cicero thuiszorg.

Informatie die thuiszorg nodig heeft:

•  Voor- en achternaam patiënt
•  Diagnose
•  Welke zorgen/problemen zijn er.

Na het keukentafelgesprek koppelt de thuiszorg hun bevindingen terug aan de huisarts.

(Terug)verwijzing naar specialist: volgens richtlijn NHG

Raadpleging bij twijfel/medische vragen/complexe casus: Verpleegkundig specialist CVA via e-mail

www.kennisnetwerkcva.nl
Veel professionele en praktische informatie over behandeling van en zorg aan mensen met een CVA.

www.hersenletsel-uitleg.nl
Stelt allerlei informatie over hersenletsel beschikbaar, zowel over de oorzaken en over de gevolgen daarvan; Stimuleert de ontwikkeling van hulpmiddelen voor mensen met hersenletsel; Wil helpen bij het verbeteren van de kwaliteit van leven van mensen met hersenletsel.

www.hersenletsel.nl
Hersenletsel.nl is een vereniging van en voor mensen die door hersenletsel zijn getroffen en hun naasten.

www.hersenstichting.nl
De Hersenstichting zet alles op alles om hersenen gezond te houden, hersenaandoeningen te genezen en patiëntenzorg te verbeteren. Om dit te bereiken laten we onderzoek doen, geven we voorlichting en voeren we vernieuwende projecten uit.

www.hersenz.nl
Hersenz is er voor iedereen die verder wil met zijn leven na hersenletsel.

www.scoremeter.nl
Geautomatiseerde berekening van het 10-jaars risico op ziekte of sterfte door hart- vaatziekten. Kan ook ingezet worden om inzicht te geven aan de patiënt wat de invloed is van behandeling risicofactoren op zijn 10-jaars risico. Kijk wel goed naar de beperkingen i.v.m. leeftijd en andere aandoeningen.

https://www.cbr.nl/nl/rijbewijs-houden/nl/gezondheidsverklaring.htm
Hulpformulieren Eigen verklaring voor artsen (Gezondheidsverklaring).

 

Naam Document:	Nazorg CVA-keten Parkstad | Veelgestelde vragen
Versie:	1.1
Laatst bijgewerkt:	23 augustus 2022
Revisiedatum:	23 augustus 2024
Vragen over dit document?	ketenzorg@hozl.nl