Werkafspraken Vroegtijdige Zorgplanning

‘Advance care planning’ (ACP) is een proces waarbij de patiënt met zijn behandelend arts zijn wensen, doelen en voorkeuren voor zorg rond het levenseinde bespreekt en eventueel vastlegt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen.

• Ouderen die vragen hebben over hun levenseinde. 
• Ouderen bij wie het antwoord op de ‘Surprise question’ (Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen een jaar overlijdt?) ’nee’ is. 

1. Ouderen die vragen hebben over hun levenseinde krijgen hierover adequate informatie en het aanbod om daar een gesprek over aan te gaan. 
2. Ouderen die in aanmerking komen voor ACP (surprise question > nee) worden actief benaderd om een gesprek over de levenseindewensen te hebben: heeft u wel eens gedacht over uw levenseinde? 
3. Afspraken die over het levenseinde zijn gemaakt worden genoteerd in het journaal en gekoppeld aan de episode ‘Gesprek over levenseindewensen’ (ICPC A20). 
4. Wilsverklaringen (NR-verklaring, niet-behandelverklaring, euthanasieverklaringen) worden ingescand en gekoppeld aan de episode A20.
5. Er zijn afspraken met de thuiszorg over de onderlinge communicatie m.b.t. de levenseindewensen van ouderen. 
6. Wilsverklaringen worden doorgegeven naar de Huisartsenpost OZL en behandelend specialisten. 

De praktijkassistente 

• Beheert het informatiemateriaal en deelt dit desgevraagd uit 

De praktijkondersteuner 

• Signaleert wie voor ACP in aanmerking komt 
• Voert eventueel een voorbereidend gesprek en rapporteert dit aan de huisarts 

De praktijkassistente of praktijkondersteuner 

• Controleert de registratie in het HIS (zie verder)
• Zorgt dat de verklaringen juist ingevuld zijn en dat deze ingescand worden
• Eventueel: opbergen verklaringen in map met wilsverklaringen binnen praktijk
• Controleert of patiënt is aangemeld bij LSP (zo niet: sterk aanraden dit wel te doen!)
• Communiceert de afspraken naar derden (m.n. de huisartsenpost) 

De huisarts 

• Voert de gesprekken over de levenseindewensen
• Legt gemaakte afspraken vast in het HIS 

De patiënt 

• Beheert ook zelf de opgestelde wilsverklaringen
• Communiceert de opgestelde wilsverklaringen naar familie en mantelzorgers 

• Voor de website of in de wachtkamer (narrowcasting) filmpje 'Praat op tijd over uw levenseinde' te downloaden vanaf www.patientenfederatie.nl. 
• Hand-out levenseindewensen voor patiënt (zie bijlage 1) 
• Printversie ‘Praat op tijd met uw dokter over het levenseinde’ (zie bijlage 2) 
• Checklist ACP voor huisarts (zie bijlage 3) 
• Overdracht afspraken ACP naar Huisartsenpost (zie bijlage 4) 

(Bijlage 1 t/m 4 zijn .pdf bestanden)

• Niet-behandelverklaring (zie bijlage 5) 
• Niet-reanimeerverklaring (zie bijlage 6)

(Bijlage 1 t/m 4 zijn .docx bestanden)

Gebruik de volgende ICPC-codes (toelichting zie bijlage 7):  

• A 49.01 Ouderenzorg, inventarisatie kwetsbaarheid 
• A 05 Kwetsbare oudere
• A 20 gesprek over levenseindewensen (reanimeren, behandelverbod, euthanasie)
• A 49.02 medicatiebeoordeling 
• A 13 Polyfarmacie

(Bijlage 7 is een .pdf bestand)